洋服お買い物代行

　初めての方

初めてご注文の方のみご記入下さい。

なお、二回目以降のご注文の方は、こちらからお名前とメールアドレスの入力のみで
ご注文いただくことができます。

＊がある項目については、必須事項ですので必ずご入力下さい。

お名前＊
フリガナ
生年月日	例）1984年03月20日
お届け先ご住所＊	〒　例）100-2241
メールアドレス＊
お電話番号（ご自宅）	例）044-8853-xxxx
お電話番号（携帯）＊	例）090-8853-xxxx
サイズ＊	号出来るだけスムーズに、ご希望のサイズをお届けしたいので、参考までに普段の洋服のサイズをご記入ください。

引き続き、ご注文の商品情報をご記入下さい。

＊がある項目については、必須事項ですので必ずご入力下さい。

商品１	雑誌名＊	例）CanCan4月号
	ページ＊	ページ
	商品名＊
	ブランド名　or ショップ名＊
	色
	商品価格＊	円
	ご希望商品の内容を出来る限りご記入ください	例）１．○○ページの左下のワンピース　　２．○ぺージ左のモデルさんが持っているバック

商品が複数ある場合には、続けて以下にご入力下さい。
その際、＊がある項目については、必須事項ですので必ずご入力下さい。

商品２	雑誌名＊	例）CanCan4月号
	ページ＊	ページ
	商品名＊
	ブランド名　or ショップ名＊
	色
	商品価格＊	円
	ご希望商品の内容を出来る限りご記入ください	例）１．○○ページの左下のワンピース　　２．○ぺージ左のモデルさんが持っているバック

商品が複数ある場合には、続けて以下にご入力下さい。
その際、＊がある項目については、必須事項ですので必ずご入力下さい。

商品３	雑誌名＊	例）CanCan4月号
	ページ＊	ページ
	商品名＊
	ブランド名　or ショップ名＊
	色
	商品価格＊	円
	ご希望商品の内容を出来る限りご記入ください	例）１．○○ページの左下のワンピース　　２．○ぺージ左のモデルさんが持っているバック

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